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お名前 (必須) 姓: 名: 例)山田 花子
ふりがな (必須) せい: めい: 例)やまだ はなこ
郵便番号 (必須) - 例)012-3456
都道府県 (必須)
郡市区町村 (必須) 例)○○市△△区□町
番地以降等の住所 例)1-1
建物名称等 例)○○マンション101号
電話番号 (必須) - - (半角数字) 例)03-0000-0000
メールアドレス (必須) (半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp

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・カードの名義人
※「HANAKO YAMADA」のように、
カードの表示どおりご入力ください。
・クレジット番号
※数字のみで続けて入力してください。
・カードの有効期限
※カードの表記通りご記入ください。
カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、
カードに刻印されています。
例)カードの表記03/18→03月/18年